Dokumentacijos ir grafikų svarba slaugos slaugai

Tikslios pacientų informacijos dokumentacijos ir slaugos schemų laikymasis yra tinkama praktika jūsų sveikatos priežiūros įstaigai, gydytojui ar klinikai. Visi sveikatos priežiūros darbuotojai turi žinoti apie kliento ligos istoriją, gydymą ir rezultatus, testų rezultatus, vaistus ir gydytojo nurodymus. Tai užtikrina geriausią priežiūrą pacientams ir klientams, kiekvieną pamainą ir kiekvieną apsilankymą.

Priežiūros tęstinumas

Dokumentuodami pacientų gydymą ir progresą ligoninėje ar klinikoje, kiekvienas jūsų sveikatos priežiūros komandos narys dalijasi supratimu apie tai, kas vyksta su kiekvienu jūsų tarnaujančiu asmeniu. Paciento diagrama - tai dokumentai apie tai, kas padarė, kada ir kokie rezultatai buvo. Slaugos įrašai taip pat užtikrina, kad vartotojas negauna neteisingo gydymo ar to paties vaisto du kartus. Slaugytojų diagramos veikia kaip pacientų informacijos išvalymo įstaiga likusiai sveikatos priežiūros komandai, o jų pastabos užtikrina priežiūros kokybę ir tęstinumą.

Identifikavimas ir vertinimas

Kai pacientas pirmą kartą pastebimas, dažniausiai slaugytoja, dokumentuojamas pirminis jo dabartinės ir praeities sveikatos vertinimas. Šis vertinimas reikalauja, kad būtų imtasi istorijos ir kai kurių pagrindinių identifikatorių, tokių kaip aukštis, svoris, kraujospūdis, pulsas ir kvėpavimas. Šio tikslo tikslas - įvertinti paciento neatidėliotiną būklę ir nustatyti jo sveikatos poreikius, nustatyti veiksmų planą ir parengti siūlomą rezultatą. Apie bet kokias neįprastas išvadas pranešama pagrindiniam sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui, paprastai registruotam gydytojui.

Planavimas ir vertinimas

Iš šio pradinio įvertinimo jūs ir jūsų sveikatos priežiūros komanda galės parengti veiksmų planą. Atsižvelgiant į paciento būklę, komandą gali sudaryti keli klinikiniai specialistai, slaugytojai, fizioterapeutai, dietologai ir socialiniai darbuotojai. Dokumentų ir slaugos failų saugojimas yra būtinas, kad kiekvienas komandos narys galėtų pateikti veiksmų ir gydymo planą, kokių rezultatų tikimasi ir kokių pakeitimų būtų atlikta; visi vaistai dokumentuojami. Diagramose taip pat pateikiama informacija apie tai, kaip pacientas reaguoja į gydymą ir jo protą. Šios pastabos padeda jūsų komandai nuolat vertinti ir atnaujinti gydymo planą, kad jis būtų tinkamas ir veiksmingas.

Kiti naudojimo būdai

Dokumentacijos ir slaugos diagramos taip pat naudojamos administraciniais tikslais. Pasibaigus bet kokiam buvimui ar gydymui, medicinos koduotojai - žmonės, peržiūrintys paciento procedūrų diagramą, gydytojų vizitus, vaistus, slaugos intervencijas, operacijas ir gydymą - taikyti atitinkamą kodą ir juos atsiųsti medicinos draudimo bendrovei. Neteisingų veiksmų atvejais šie failai laikomi teisiniais dokumentais ir gali būti naudojami teisme. Kai kuriais atvejais moksliniai tyrimai yra naudojami diagramose ir dokumentuose, ir jie taip pat gali būti vadinami akreditavimo tikslais, siekiant įvertinti, ar jūsų teikiamos priežiūros kokybė atitinka medicininius standartus ir ar laikomasi tinkamų procedūrų ir protokolų.